عضویت آنلاین
فرم درخواست عضویت و اطلاعات اعضای انجمن هموستاز و ترومبوز ایران
  • اطلاعات شخصی:
  • نام
    نام خانوادگی
    کد ملی
     
    تاریخ تولد
    شماره نظام پزشکی
     
    تلفن همراه
     
    تلفن ثابت
     
     
    ایمیل
     
    تخصص و زمینه فعالیت:

    سابقه فعالیت در آخرین رشته تحصیلی:
    مدت
     
    نوع خدمت
    رتبه فعلی دانشگاهی

    بیمارستان /کلینیک/مطب محل خدمت 1:
    نام
    آدرس
    تلفن
     
     
    فکس
     

    بیمارستان /کلینیک/مطب محل خدمت 2:
    نام
    آدرس
    تلفن
     
     
    فکس
     

  • اطلاعات حرفه ای / مهارتی /انگیزشی:
  • آشنایی با زبان خارجی در حد درک مطلب, مکالمه و نگارش نامه و متون:
    نوع زبان (1)
    درجه آشنایی
    نوع زبان (2)
    درجه آشنایی

    سوابق حضور و مدارک کسب شده در زمینه های مختلف مهارتی:
    گواهی کارگاه های Good Clinical Practice(GCP)
    گواهی کارگاه های روش تحقیق:
    گواهی کارگاه های مقاله نویسی:
    گواهی کارگاه های نرم افزار های تحقیق و جستجوی پزشکی:
    سایر کارگاه های مهارتی /دوره های تکمیلی آموزشی طی شده :

    مجلاتی که در زمینه ترومبوز و هموستازو/ یا رشته خود که واجد مقالاتی مرتبط با این موضوع باشد را که مطالعه کرده یا علاقمند هستید را نام ببرید:

    سوابق / رزومه فعالیتهای که به هر نحوی مرتبط با حوزه ترومبوز و هموستاز است ( مقالات منتشره, سخنرانی ها, کارگاهها,عناوین و...):

    انتظارات شما از انجمن :با عضویت در انجمن انتظار دستیابی به چه اهدافی را دارید؟ به عبارتی انتظار دارید یک انجمن علمی کدام نیاز شما را که در حال حاضر برای شخص شما ضروری ولی مشکل است بر آورده کند؟
    از 1 تا 4 امتیاز بدهید: 1 کم 4 بسیار زیاد. عدد مورد نظر خود را در باکس مقابل هر آیتم تایپ کنید
    رفع اشکالات و پرسش های بالینی روزمره
    تسهیلات شرکت در همایش های علمی داخلی / بین المللی
    تسهیلات دستیابی به مراجع مکتوب/مجلات/اسلایدهای آموزشی
    دسترسی به صاحبنظران و سخنرانان معتبر
    دسترسی به گاید لاین ها و پروتکل های معتبر
    شرکت در جلسات سخنرانی و پرسش و پاسخ مجازی (وبینار)
    شرکت در کارگاه های آموزشی
    معرفی جهت شرکت در دوره های تکمیلی
    کارگاه /کارگاه های مورد نظرتان را نام ببرید:
    موضوع / دوره فلوشیپ یا تکمیلی مورد نظرتان را نام ببرید:
    غیره (توضیح دهید):

    انتظارات انجمن از شما وکمک و مشارکت شما در فعالیت های انجمن: در چه زمینه ای و به چه میزان تمایل به همکاری با انجمن را دارید ؟
    کمک اجرایی در برگزاری همایش های علمی داخلی / بین المللی ؛ کار گاهها
    کمک علمی / تدریس /سخنرانی در برگزاری همایش های علمی داخلی / بین المللی ؛ کار گاهها
    داوری مقالات طرح ها و متون ارسالی
    آنالیز آماری
    مشارکت در طرح های پژوهشی چند مرکزی
    کمک در مهارت های جنبی

    میزان همکاری مورد انتظار از شما با انجمن
    نوع همکاری
    چند ساعت در هفته
     
    توضیح بیشتر در صورت نیاز:
    تاریخچه و اهداف و اساسنامه انجمن را مطالعه نموده و شرایط آن را می پذیرم
    تبلیغات
      باتوجه به تشکیل مجمع فوق العاده جهت تغییر در اساسنامه با کدامیک از موارد زیر موافقید: